Cómo apelar un proyecto de ley médico (con imágenes)

Los defensores de la facturación médica de América informaron que 9 de cada 10 facturas del hospital tienen errores en ellos, la mayoría de los cuales benefician al hospital. Si recibe una factura que parece excesiva o por error, debe comenzar a abordar el problema potencial. Esto comienza con determinar si hubo un error o una negación intencional de cobertura, disputando los cargos y, en última instancia, ya sea negociando el pago del proyecto de ley o apelando la negación de la compañía de seguros. Si bien este es un proceso que consume mucho y, a menudo, frustrante, desafiando con éxito una factura médica, puede ahorrar una cantidad significativa de dinero.

Pasos

Parte 1 de 3:

Cuestionando un proyecto de ley excesivo o una negación en la cobertura

1. Revisa tu factura. Tan pronto como reciba una factura médica en el correo, es importante revisar el proyecto de ley para las imprecisiones, como ser facturado por un procedimiento que no recibió o por los costos excesivos (discutidos a continuación). Si la factura es para los servicios que recibió y la factura no se envió a su compañía de seguros, debe enviar inmediatamente la factura a su compañía de seguros. Si recibió la factura porque su compañía de seguros rechazó el pago, debe revisar su póliza de seguro.

Si no tiene seguro, debe solicitar inmediatamente una factura detallada, como se explica a continuación.

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2. Revise su póliza de seguro. Si tiene seguro y su seguro se negó a pagar su factura médica, debe revisar su Política para determinar lo que cubre su plan. Normalmente, una compañía de seguros le notificará a usted o al proveedor médico que envíe la factura de la razón por la que se negó la cobertura. Esta información se puede transmitir en la factura que recibió, en una carta de su compañía de seguros, o es posible que deba comunicarse con el proveedor médico y preguntar qué motivo recibió por la denegación. Luego, debe revisar su Política para ver si su tratamiento médico está cubierto por el seguro.

Compruebe si la factura es para un copago o una cantidad de coseguro que debe pagar bajo su plan. Por ejemplo, en algunos planes, las personas deben pagar un porcentaje del costo total del procedimiento.

Determine si tiene el deducible de HavEA que debe cumplir antes de que la compañía de seguros comience a pagar las reclamaciones. Algunos deducibles pueden ser miles de dólares y usted debería pagar esa cantidad.

Determine si el médico o el procedimiento se excluyen en su póliza de seguro. Por ejemplo, algunas compañías de seguros solo cubrirán el tratamiento de los proveedores médicos en la red. Si ve a alguien fuera del plan, puede ser responsable de todo el costo del tratamiento.

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3. Determinar si hubo un error o una negativa intencional a pagar. Una vez que haya revisado su póliza, debe tener una comprensión bastante buena de si su tratamiento médico debería haber sido cubierto por el seguro. Si cree que se le negó la cobertura indebidamente, debe determinar si se le negó su cobertura debido a un error, como un código de facturación incorrecto, o si la compañía de seguros está negando intencionalmente su reclamación. Para que esta determinación, necesita información adicional de su proveedor médico.

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4. Solicitar una declaración detallada. En general, cuando recibe un proyecto de ley de un hospital o proveedor médico, su factura indicará la fecha del procedimiento, el lugar del tratamiento y el proveedor médico. Para desafiar una factura médica, debe solicitar un proyecto de ley que detalla cada cargo, individualmente. Esto incluirá cargos por cada medicamento que recibió su prueba que se ejecutó, y el servicio que se proporcionó.

Los proveedores médicos están legalmente obligados a proporcionarle este documento.

Si la declaración contiene códigos que no entiende, llame a la oficina de facturación para el proveedor que envió la factura y solicite una explicación.

A menudo puede encontrar la explicación para los códigos en línea mediante la realización de una búsqueda del código de facturación o la abreviatura seguido de "CPT."

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5. Revise la declaración detallada para errores. Una vez que reciba la declaración y determine qué significa cada código, necesita revisar la factura detallada para errores. Vaya a través de cada artículo individualmente y resalta cualquier cosa que se vea sospechosa. Algunos de los errores de facturación más comunes incluyen:

Doble facturación, lo que significa que se le cobró dos veces por el mismo servicio o tratamiento.

Typos en los códigos de facturación o en los montos en dólares.

Un cargo por una prueba, servicio o tratamiento que se ordenó pero nunca se realizó.

Cargos inflados por medicamentos o suministros.

Un error en la cantidad de días que estabas en el hospital. La mayoría de los hospitales cobran por el día en que fue admitido, pero no por el día en que te estaban de alta.

Un error al facturarlo por una habitación privada en lugar de una habitación compartida.

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6. Investiga el costo de los cargos que parecen excesivos. Si se encontró con los costos que parecían muy altos, debe comparar el costo del servicio en su factura a otros proveedores en su área. Hay sitios web gratuitos que le permiten comparar fácilmente el costo de los servicios.

Bluebook de HealthCare ofrece un estimador de costos en línea gratuito.

Parte 2 de 3:

Desafiando el proyecto de ley y negociando el costo del servicio

1. Póngase en contacto con el lugar que le envió la factura. Una vez que haya reunido su información, examinó la factura detallada e investigó los costos excesivos, debe llamar a la oficina que le envió la factura. Cuando llame a la oficina, pida que hable con la oficina de facturación y informe a la persona que tiene una pregunta sobre su factura.

Una vez que esté en el teléfono con la oficina de facturación, explique que está llamando a una factura que recibió.
Confirme si la factura se envió a su compañía de seguros, y si es así, verifique la razón por la que se le haya negado la cobertura.
Dígale a la persona que usted revisó su factura detallada y tiene algunas preguntas sobre los cargos.
Si encontraste errores, explique los errores que encontraste.
Si un cargo era excesivo, pide a la persona que explique el cargo y explique por qué cree que es excesivo.
La mayoría de las veces, a menos que haya un error de codificación simple, la persona de facturación no podrá corregir su problema inmediatamente.
Si hubo un problema de codificación, pídales que corrijan el problema y reenvíe la factura a su seguro. Si no tiene seguro, pídales que le envíen una factura corregida.

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2. Toma buenas notas de todas las conversaciones. Desde la primera llamada telefónica que realiza sobre disputar la factura, debe tomar notas detalladas sobre: a quién habló, incluido su nombre y su información de contacto, lo que él o ella dijo, y qué, en todo caso, él o ella iba a hacer a continuación.

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3. Seguimiento de una carta. Desea hacer un seguimiento de su conversación con una carta detallada que afirma específicamente que está disputando la factura. Su carta también debe hacer referencia a la conversación que tenía con la oficina de facturación, incluida la fecha de la llamada, el nombre de la persona con quien habló, y cualquier acción que él o ella planeara tomar. Debe enviarlo por fax a la carta y enviarlo por correo, devolver la solicitud solicitada, a la oficina de facturación que le envió la factura. Al enviar una carta, se asegura de que si se envía la factura a la recolección, la factura debe notarse como disputada. Su carta debe incluir lo siguiente:

Su nombre, dirección e información de contacto.

La fecha de la factura y cualquier número de identificación de facturación.

Una explicación detallada de por qué estás disputando la factura. Si está disputando un error o código de facturación, establece el código específico y la razón por la que es incorrecta. Si está desafiando un cargo excesivo, explique cuál es el costo de los servicios comparables en el área.

Detalle cualquier conversación que ya haya tenido con la oficina de facturación.

Sé específico sobre cómo quieres que rectifican la situación.

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4. Negociar la cantidad que debes. Si, después de revisar su factura, investigando los costos de los servicios comparables y su cobertura de seguro, usted siente que puede deberse a la tarifa de los servicios de los proveedores médicos, puede intentar negociar un menor costo. A veces, los proveedores médicos facturarán a las compañías de seguros en un rango más alto del costo de la atención, pero están dispuestos a aceptar menos dinero para un paciente. La mayoría de las veces, un médico no maneja ninguna de su propia facturación y, por lo tanto, no debe preocuparse de que la negociación del costo de los servicios afectará la atención médica que recibe.

Hable con la oficina de facturación y explique su situación financiera y que tendrá que pagar por la atención de su bolsillo.

Pregunte si estarían dispuestos a reducir la factura.

Pregunte si puede pagar su factura en un plan de pago.

Imagen titulada Negociar una oferta Paso 12

5. Considere contratar a un especialista en facturación médica. Si tiene una factura muy grande que no puede pagar, es posible que desee considerar contratar a un defensor de facturación médica que negociará en su nombre con los proveedores médicos. Estos defensores disputarán la factura, elevarán los errores y negociarán una tarifa más baja. En general, estos defensores cobran $ 35 a $ 200 por hora. Algunos defensores toman un porcentaje de la cantidad que le ahorran en la factura.

Parte 3 de 3:

Apelando el continuo rechazo de una compañía de seguros a pagar

1. Decidir si presentar una apelación. Si después de revisar la factura detallada y hablar con el proveedor médico, determina que los cargos no fueron para un error de facturación o procesamiento, sino una negativa de pago por parte de su proveedor de seguros, deberá apelar directamente a su proveedor de seguros para descubrir su decisión. Entonces tiene que determinar si desea presentar una apelación. Si cree que tiene un fuerte argumento que debe hacerse sobre por qué su compañía de seguros debe pagar su reclamo, puede avanzar con la apelación.

Si su póliza afirma claramente que el procedimiento no estaba cubierto y no puede demostrar que el procedimiento fue médicamente necesario, su tiempo puede estar mejor dedicado a negociar directamente con el proveedor médico para un costo reducido para los servicios.

Tener una buena entrevista de trabajo Paso 9

2. Solicite una carta que explique por qué se negó el pago. Si aún no ha recibido una carta de su compañía de seguros, explicando por qué negó el pago, debe comunicarse con la compañía de seguros, pídales que revisen su caso y solicite una explicación por escrito de por qué se negó la cobertura. A pesar de que ya puede tener esta información de hablar con su oficina médico, desea que haya escrito la confirmación de su proveedor de seguros.

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3. Examinar la letra de negación. La carta de denegación explicará la razón específica de la compañía de seguros de por qué se negó la cobertura y la provisión en su política que respalda su determinación. La carta también puede indicar qué información puede necesitar la compañía de seguros para anular su decisión. Por último, la carta debe detallar el proceso de apelaciones y reclamo de la compañía de seguros, incluida la fecha en que necesita enviar su apelación y dónde y cómo enviar su atractivo formal.

4. Hable con la oficina de su proveedor médico para informarles que planea apelar la denegación. Si decide avanzar con la apelación, debe informar a su proveedor médico. El proveedor médico no tiene la obligación de esperar el resultado de su apelación. Él o ella tiene derecho a ser compensado por los servicios prestados. Tienes tres opciones sobre cómo manejar tu factura pendiente.

Retraso pagando la factura hasta que se haya decidido la apelación. Si elige esta opción, debe solicitar a su proveedor médico que no envíe la factura a las colecciones. Sin embargo, su médico puede optar por enviar el asunto a las colecciones.

Establecer un plan de pago, donde está pagando lo suficiente de la factura para que no se envíe a las colecciones.

Pague su factura y solicite el reembolso por su plan de salud si gana la apelación.

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5. Pregunte a su plan una copia de todo lo que usan en su negación. Si decide avanzar con la apelación, solicite que la compañía de seguros le proporcione toda la información que se basó en hacer su negación. Esto le permitirá crear una apelación más fuerte y adaptada.

Imagen titulada Escriba una carta para la prueba de ingresos Paso 4

6. Proyecto de su carta de apelación. Tu apelacion letra Debe estar bien organizado, persuasivo y basado en hecho. Desea abordar específicamente las razones por las cuales su reclamo se negó y proporcionó razones específicas y evidencia por qué la compañía de seguros era incorrecta.Desea asegurarse de que envíe su apelación por la fecha límite y de la manera en que la empresa establecida para apelaciones. Específicamente, su carta debe incluir:

Su nombre, dirección e información de contacto.

La carta debe dirigirse a la persona o departamento específico que maneja las apelaciones y la dirección correcta.

Proporcione información específica de su plan que respalde por qué la compañía de seguros debe anular su decisión.

Identifique su plan, número de seguro y el número de reclamación de su seguro, si le asignaron uno.

Incluya una copia de su tarjeta de seguro.

Una declaración que identifica la decisión que está atractiva.

Una descripción de dónde se encuentra en el proceso de apelaciones.

Una descripción de cómo desea que se resuelva el caso.

Una explicación de por qué está atractiva, incluidos todos los hechos relevantes y la información de apoyo.

Una declaración de cierre cortés y su firma.

Imagen titulada Notare un documento Paso 4

7. Apelación hasta que todas las apelaciones se agoten. En general, una vez que envíe su compañía de seguros SELICITE, indicará cuánto tiempo se tarda en revisar y responder. Si niegan su apelación, pregunte si hay otro nivel de apelación y qué información adicional requiere. Debe ejercer todas sus opciones de apelaciones hasta que la compañía de seguros pague su factura o no queda otras opciones de apelaciones.

8. Considere presentar una demanda. Una vez que haya agotado todas sus apelaciones, su última opción es presentar una demanda contra la compañía de seguros. Hay tipos de reclamaciones ANETWO que las personas realizan contra los proveedores de seguros. El primero está por incumplimiento de contrato donde intenta demostrar que la compañía no siguió los términos de su política. La segunda afirmación y más difícil, es presentar una demanda que alega que la compañía de seguros actuó de mala fe. Una disputa o desacuerdo sobre la cobertura típicamente no apoyará una afirmación de mala fe. Si tiene la intención de presentar una demanda, debe hablar con un abogado.

Consejos

Mantenga registros escritos de todas las conversaciones, incluido el nombre o número de insignia de la persona a la que habló, la fecha y la hora en que habló, así como qué acuerdo fue alcanzado.

Enviar toda la correspondencia "Correo certificado, recibo de devolución solicitado" En caso de que tenga que demostrar que envió su apelación por una fecha determinada.